(서식) 의료영상 화질평가 서비스 신청서

의료영상 화질평가 서비스 신청서
의뢰자	기관명				대표자
	기관 사업자번호				담당자
					직위
	주소		( - )
	전화				메일
	휴대폰				팩스
제품정보	품목		𝍲 품목명: 𝍲 알 수 없음 ( )		제품명
	등급		𝍲 1등급 𝍲 2등급 𝍲 3등급 𝍲 4등급 𝍲 알 수 없음
개발단계	𝍲 시작품(프로토타입) 𝍲 시제품(허가 전) 𝍲 시판 중 𝍲 기타:
화질평가목적	𝍲 논문/연구 𝍲 성능시험 𝍲 특허출원 𝍲 제품개발 𝍲 시제품제작 𝍲 인허가 𝍲 기타:
화질평가개요	※ 평가계획서 및 의료영상 화질평가 서식 제출 요망
영상부위	𝍲 두부 𝍲 흉부 𝍲 복부 𝍲 척추 𝍲 사지(팔, 다리) 𝍲 기타:
부위 별 영상 수	𝍲 두부( ) 𝍲 흉부( ) 𝍲 복부( ) 𝍲 척추( ) 𝍲 사지(팔, 다리) ( ) 𝍲 기타:
연구형태	𝍲 자문계약 𝍲 위탁연구계약
수행 희망기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
센터 서비스 연계신청	𝍲 연구장비 대여 서비스 𝍲 의료영상장비 시험 서비스 𝍲 사용적합성 시험 서비스
비고
위와 같이 의료영상 화질평가 서비스 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 분당서울대학교병원 의료기기연구개발센터장 귀하
접수일자		20 년 월 일		접수번호